2. Υγειονομική Περίθαλψη  
(Σχετική Νομοθεσία Ν.4169/1961).

2.1 Δικαιούχοι
Περίθαλψη από τον ΟΓΑ δικαιούνται όλοι οι άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένοι.
Ι) 'Αμεσα ασφαλισμένοι είναι :
  • Οι Συνταξιούχοι του ΟΓΑ κάθε κατηγορίας (Αναπηρίας, Γήρατος, Υπερηλίκων) και τα επιδοτούμενα ορφανά.
  • Τα πρόσωπα που ασκούν επάγγελμα για το οποίο σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά Νομοθεσία υπάγονται στην ασφάλιση του ΟΓΑ.
  • Οι μοναχοί, μοναχές εφόσον απασχολούνται με οποιοδήποτε τρόπο σε αγροτικές εργασίες.
ΙΙ) 'Εμμεσα Ασφαλισμένοι είναι :
  • Οι σύζυγοι των άμεσα ασφαλισμένων.
  • Τα παιδιά τους ηλικίας κάτω των 18 ετών. Τα παιδιά άνω των 18 ετών και μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους, εφόσον είναι άνεργα και άγαμα.
  • Τα παιδιά, φοιτητές ή σπουδαστές μέχρι και δύο χρόνια μετά τη λήξη των σπουδών τους, όχι όμως πέραν του 26ου έτους της ηλικίας και εφόσον δεν έχουν επιλέξει την περίθαλψη της Σχολής κατά τη διάρκεια της φοίτησης και είναι άγαμα και άνεργα.
  • Τα ανίκανα για οποιαδήποτε εργασία παιδιά, ανεξάρτητα από ηλικία, που συγκατοικούν και συντηρούνται από ασφαλισμένο η συνταξιούχο του ΟΓΑ γονέα.
  • Τα ανήλικα ορφανά και από τους δύο γονείς παιδιά τα οποία συνοικούν και συντηρούνται από συγγενείς τους - ανεξαρτήτως βαθμού συγγενείας - οι οποίοι είναι ασφαλισμένοι ή συνταξιούχοι του ΟΓΑ.
Σε περίπτωση που τα πρόσωπα των παραπάνω κατηγοριών δικαιούνται άμεσα τις παροχές περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό φορέα, δεν τις δικαιούνται από τον ΟΓΑ.
 
2.2. Βιβλιάριο Υγείας
Το βιβλιάριο υγείας αποτελεί για κάθε ασφαλισμένο απαραίτητο στοιχείο και χωρίς αυτό ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να τύχει καμιάς παροχής ασθένειας από τον ΟΓΑ.
Για την έκδοση ή ανανέωση του Βιβλιαρίου Υγείας, ο ενδιαφερόμενος απευθύνεται στον Ανταποκριτή ΟΓΑ του τόπου μόνιμης κατοικίας του (τόπος κατοικίας για τους συνταξιούχους θεωρείται ο τόπος πληρωμής της σύνταξής τους) προκειμένου να εγγραφεί στα τηρούμενα απ' αυτόν Μητρώα Δικαιούχων Περίθαλψης Ασφαλισμένων του ΟΓΑ, προσκομίζοντας το Δελτίο της Ταυτότητάς του καθώς και πρόσφατη φωτογραφία.
 
2.3 Παροχές Υγειονομικής Περίθαλψης

2.3.1. Εξωνοσοκομειακή Περίθαλψη.

Ο ΟΓΑ παρέχει στους ασφαλισμένους του, άνευ συμμετοχής τους, εξωνοσοκομειακή περίθαλψη μέσω των Αγροτικών Ιατρείων, των Κέντρων Υγείας και των Εξωτερικών Ιατρείων των Κρατικών Νοσοκομείων και των Συμβλημένων με τον ΟΓΑ θεραπευτηρίων Κοινωφελούς χαρακτήρα.
Η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τις απαραίτητες ιατρικές φροντίδες, μικροβιολογικές, παρακλινικές και λοιπές εξετάσεις και θεραπείες, χορήγηση συνταγών φαρμάκων, χορήγηση φαρμάκων για αντιμετώπιση ορισμένων χρονίων παθήσεων, διενέργεια ορισμένων ειδικών εξετάσεων σε ιδιωτικά εργαστήρια.
2.3.2. Νοσοκομειακή Περίθαλψη στο εσωτερικό
Παρέχεται εντελώς ΔΩΡΕΑΝ πλήρης νοσοκομειακή και μαιευτική περίθαλψη στη Γ' θέση των Κρατικών Νοσοκομείων και σε περίπτωση έλλειψης ή ανεπάρκειας τούτων στην ίδια θέση των λοιπών Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων και συμβλημένων με τον ΟΓΑ Ιδιωτικών Κλινικών.
Επίσης παρέχεται εκπαίδευση σε Ιδρύματα Τυφλών, Κωφών, Αναπήρων και απροσάρμοστων παιδιών, περίθαλψη σε Κρατικά και συμβλημένα με τον ΟΓΑ Θεραπευτήρια χρόνιων παθήσεων καθώς και νοσηλεία σε μη συμβλημένες Ιδιωτικές Κλινικές, σε έκτακτες και επείγουσες περιπτώσεις που κινδυνεύει η ζωή του ασθενή και δεν είναι δυνατή η άμεση εισαγωγή του σε Κρατικό Νοσοκομείο ή δεν υπάρχει ανάλογο Τμήμα στα Κρατικά Νοσοκομεία της Περιοχής.
2.3.3. Πρόσθετες Παροχές.
Στους ασφαλισμένους του ΟΓΑ χορηγούνται βοηθητικά θεραπευτικά μέσα (ζώνες, κηλεπίδεσμοι κ.λ.π.) - Θεραπευτικά μέσα και Οργανα παροδικής χρήσης (καθετήρες, ουροσυλλέκτες, συσκευές εισπνοών κλπ.) - Προθέσεις για μετεγχειρητικές καταστάσεις (γιαλιά, ακουστικά βαρηκοϊας και μηχανήματα ομιλίας) - ακουστικά βαρηκοϊας για εκπαίδευση ατόμων νεαρής ηλικίας για μία μόνο φορά - Ορθοπεδικά είδη, μηχανήματα και τεχνητά μέλη - αναλώσιμα και μη υλικά σε νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με τη Φ.Π.Κ. στο σπίτι, συσκευές οξυγονοθεραπείας.
Επίσης καταβάλλονται δαπάνες για έκτακτες μετακινήσεις ασθενών - δαπάνες για ειδική ναύλωση (πλοιαρίου, αεροπλάνου, ελικοπτέρου κλπ.), δαπάνες μετακίνησης χρονίως πασχόντων ασθενών και νεφροπαθών - δαπάνες για χρησιμοποίηση νυκτερινής αποκλειστικής αδελφής νοσοκόμου σε Κρατικά Νοσοκομεία ή Θεραπευτήρια του ΙΚΑ.
2.3.4. Νοσοκομειακή Περίθαλψη στο εξωτερικό.
Oι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ μπορούν να νοσηλευτούν στο εξωτερικό, αν η διάγνωση ή η θεραπεία της πάθησής τους ή η εφαρμογή μιας πρόθεσης που έχουν ανάγκη δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα, αλλά μπορεί να γίνει στο εξωτερικό μετά από γνωμάτευση της αρμόδιας Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής και απόφαση του Διοικητή του ΟΓΑ, η οποία πρέπει να εκδοθεί πριν τη μετάβαση του ασθενή στο εξωτερικό.
Σε περίπτωση νοσηλείας ασφαλισμένου του ΟΓΑ σε Νοσοκομείο του Εξωτερικού, εκτός Χωρών μελών της Ε.Ε., συνεπεία εκτάκτου συμβάντος κατά την προσωρινή διαμονή του για οποιοδήποτε λόγο στην αλλοδαπή, ο ΟΓΑ αποδίδει ποσό μέχρι του διπλασίου εκείνου που θα πλήρωνε σε Κρατικό Νοσοκομείο της περιοχής Αθηνών.
Για την περίπτωση νοσηλείας ασφαλισμένου του ΟΓΑ σε Νοσοκομείο Χώρας - μέλους της Ε.Ε. συνεπεία εκτάκτου συμβάντος κατά την προσωρινή διαμονή του εκεί για οποιονδήποτε λόγο βλέπετε παρακάτω Γ.2.
2.3.5. Φαρμακευτική Περίθαλψη
Ο Ο.Γ.Α. παρέχει στους ασφαλισμένους του πλήρη Φαρμακευτική Περίθαλψη.

Γενικά:

Ο ΟΓΑ παρέχει στους ασφαλισμένους του πλήρη φαρμακευτική περίθαλψη.

Δικαιούχοι φαρμακευτικής περίθαλψης είναι οι ασφαλισμένοι και οι συνταξιούχοι του ΟΓΑ και τα προστατευόμενα μέλη της οικογενείας τους που δικαιούνται Περίθαλψη από τον Οργανισμό και έχουν βιβλιάριο υγείας ΟΓΑ που ισχύει.

Στους δικαιούχους περίθαλψης ασφαλισμένων του ΟΓΑ χορηγούνται ατομικά συνταγολόγια ΟΓΑ μέσω των αρμοδίων κατά τόπους Ανταποκριτών ΟΓΑ

Στα συνταγολόγια αυτά συνταγογραφούν Κρατικοί Ιατροί ή Ιδιώτες Ιατροί που έχουν σύμβαση με τον ΟΓΑ.

Κρατικοί γιατροί είναι: 

α) Οι αγροτικοί γιατροί, β) οι γιατροί των Κέντρων υγείας,

γ) οι Νοσοκομειακοί γιατροί και 

δ) οι γιατροί των λοιπών Υγειονομικών Μονάδων.

Εξομοιώνονται με Κρατικούς γιατρούς και μπορούν να εκδίδουν συνταγές ΟΓΑ, μετά από σχετική Υπουργική Απόφαση :

α) Οι γιατροί Θεραπευτηρίων Κοινωφελών Ιδρυμάτων,

β) Οι γιατροί που συνδέονται με οποιαδήποτε σχέση εργασίας με το Δημόσιο, Ν.Π.Δ.Δ., Οργανισμούς Τοπικής Αυτοδιοίκησης και Ιδρύματα Κοινωφελούς Χαρακτήρα και

γ) Γιατροί Νεφρολόγοι, Διευθυντές Μονάδων Τεχνητού Νεφρού, Ιδιωτικών Κλινικών συμβεβλημένων με τον ΟΓΑ, για τη διενέργεια αιμοκάθαρσης σε ασφαλισμένους του ΟΓΑ.

Οι ασφαλισμένοί πληρώνουν για τα φάρμακα συμμετοχή 25% με εξαίρεση φάρμακα που έχουν καθορισθεί για την αντιμετώπιση και θεραπεία ορισμένων χρονίων παθήσεων, στα οποία η συμμετοχή είναι 10% ή χορηγούνται δωρεάν.

Στους ασφαλισμένους χορηγούνται όλα τα φάρμακα που κυκλοφορούν στην Ελλάδα και τα οποία περιλαμβάνονται στον εκάστοτε εγκεκριμένο κατάλογο συνταγογραφουμένων ιδιοσκευασμάτων (λίστα).

Φάρμακα που δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο αυτό, χορηγούνται μόνο βάσει ειδικής αιτιολογημένης γνωμάτευσης του θεράποντος ιατρού.

Η Θεώρηση των συνταγών φαρμάκων, όπου απαιτείται, γίνεται από τους ελεγκτές γιατρού ΟΓΑ, που εδρεύουν στις Διευθύνσεις Υγείας των Νομαρχιών.

Ακόμη χορηγούνται αυξητικές ορμόνες, προϊόντα ειδικής διατροφής, εγκεκριμένα από τον ΕΟΦ και φάρμακα που κυκλοφορούν μόνο στο εξωτερικό, εφόσον κριθούν απαραίτητα για την υγεία των ασφαλισμένων και υπό την προϋπόθεση ότι δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα φάρμακα της ίδιας θεραπευτικής ικανότητας, μετά από γνωμάτευση Δ/ντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου.

Οι ασφαλισμένοι του ΟΓΑ προμηθεύονται τα φάρμακά τους από τα συμβλημένα με τον ΟΓΑ φαρμακεία με την προσκόμιση της συνταγής ΟΓΑ και του βιβλιαρίου υγείας ή από τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων (όπου προβλέπεται).

Διαδικασία χορήγησης φαρμάκων που κυκλοφορούν μόνο στο εξωτερικό:

Δ ι κ α ι ο λ ο γ η τ ι κ ά

Ι.  α) Αίτηση

β) Ιατρική Γνωμάτευση επί ειδικού εντύπου (έντυπο Α΄) Διευθυντή Κλινικής Κρατικού Νοσοκομείου - ειδικότητας σχετική με την πάθηση.

(Το έντυπο Α΄ μπορεί να το προμηθευτεί από τις Υπηρεσίες Υγείας, τον ΟΓΑ και τα Νοσοκομεία).

Στην Ιατρική Γνωμάτευση θα πρέπει να αναφέρεται, εκτός από την πάθηση, το φάρμακο που πρέπει να χορηγηθεί, η χρονική διάρκεια χρησιμοποίησής του, η δοσολογία χορήγησής του, καθώς και ότι το φάρμακο αυτό δεν είναι δυνατό να αντικατασταθεί από άλλο που ήδη κυκλοφορεί στην Ελλάδα.

γ) Συνταγή από το συνταγολόγιο.

δ) Επικυρωμένα φωτοαντίγραφα της πρώτης σελίδας του βιβλιαρίου υγείας του ασφαλισμένου και της σελίδας με τη θεώρηση για το τρέχον έτος.

ε) Βεβαίωση του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ), εάν το φάρμακο κυκλοφορεί ή όχι στην Ελλάδα και, σε περίπτωση που δεν κυκλοφορεί, εάν στην Ελλάδα κυκλοφορεί άλλο φάρμακο της ίδιας χημικής σύνθεσης. (Ζητείται Υπηρεσιακώς από τον ΕΟΦ).

Για να αποδοθεί η δαπάνη αγοράς των φαρμάκων απαιτείται :

α) ΄Εγκριση από τον ΟΓΑ (μετά την υποβολή των ανωτέρω δικαιολογητικών της παρ. Ι.).

β) Αντίγραφο του τιμολογίου αγοράς του φαρμάκου και ,

γ) Απόδειξη πώλησης.

 ΙΙ.   Ειδική περίπτωση αγοράς φαρμάκων από το εξωτερικό για τη συνέχιση της θεραπείας νοσηλευθέντος στο εξωτερικό με δαπάνες του ΟΓΑ.

Στην περίπτωση αυτή για να δικαιολογηθεί η δαπάνη των φαρμάκων απαιτείται:

α) Αίτηση

β) Αντίγραφο της απόφασης του Διοικητή του ΟΓΑ για την έγκριση της νοσηλείας στο εξωτερικό με έξοδα του Οργανισμού.

γ) Συνταγή και γνωμάτευση Νοσοκομείου ή γιατρού στην οποία να αναφέρονται τα φάρμακα που πρέπει να χορηγηθούν.

δ) Τιμολόγιο του φαρμακείου που αγοράστηκαν τα φάρμακα.

ε) Βεβαίωση του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ), αν το φάρμακο κυκλοφορεί ή όχι στην Ελλάδα και , σε περίπτωση που δεν κυκλοφορεί, αν στην Ελλάδα κυκλοφορεί άλλο φάρμακο της ίδιας χημικής σύνθεσης. (Ζητείται Υπηρεσιακώς).

 
2.3.6. Παροχή Μητρότητας
 
Στις γυναίκες που κατά το χρόνο του τοκετού τους είναι ασφαλισμένες στον Κλάδο Υγείας του ΟΓΑ παρέχεται επίδομα κυοφορίας και λοχείας καθώς και, σε περίπτωση που ο τοκετός πραγματοποιηθεί σε Ιδιωτικό Μαιευτήριο με δαπάνη της ασφαλισμένης, βοήθημα τοκετού.
 
ΣΗΜΕΙΩΣΗ :
Για πληροφορίες και ενημέρωση σχετικά με την Υγειονομική Περίθαλψη του ΟΓΑ οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να απευθύνονται στον Ανταποκριτή του ΟΓΑ στον Δήμο ή την Κοινότητα του τόπου κατοικίας, ή στις Υπηρεσίες του ΟΓΑ στα τηλέφωνα :
  • Για ασφάλιση τηλ. (210) 3822398 ή (210) 3322130
  • Για εκκαθάριση δαπανών τηλ. (210) 3824768
  • Για νοσηλεία στο εξωτερικό τηλ. (210) 3322133